top of page

Aanmeldingsformulier voor hulpverleners

Ben je een hulpverlener en wil je thuisbegeleiding aanvragen voor een cliënt met autisme, een ontwikkelingsvertraging, een verstandelijke beperking, motorische beperking of NAH? Dat kan via onderstaand aanmeldingsformulier.

Gelieve het rijksregisternummer van de cliënt bij de hand te houden.

Let op: met deze aanmelding staat de cliënt nog niet op de wachtlijst.
Pas als alle gegevens volledig zijn of na vraagverduidelijking, ontvangt de cliënt een bevestiging via mail.

1. Gegevens van de aanmelder

2. Gegevens van de cliënt

3. Gegevens sociaal netwerk

4. Doelgroepbepaling en hulpvragen

Medisch verslag of diagnoseattest uploaden
Diagnoseattest of -verslag uploaden
Verwijsbrief uploaden

5. Budget

6. Bijkomende informatie

Bedankt voor uw aanmelding. We verwerken uw gegevens zo snel mogelijk. U ontvangt binnenkort een bevestigingsmail van de aanmelding.

bottom of page