top of page

Aanmelding door familielid of kennis

Wil je als familielid/kennis een aanmelding doen voor een persoon met een mentale of motorische beperking of een hersenletsel? Dat kan via onderstaand aanmeldingsformulier.

Gelieve het rijksregisternummer van de cliënt bij de hand te houden.

Let op: met deze aanmelding sta je nog niet op de wachtlijst.
Pas als al je gegevens volledig zijn of na vraagverduidelijking, ontvang je een bevestiging via mail.

1. Gegevens van de cliënt die je wilt aanmelden

2. Gegevens van de aanmelder

Heeft u een sociaal contactpersoon en mogen we hem/haar contacteren? Vul dan onderstaande gegevens in.

3. Doelgroepbepaling en hulpvragen

Diagnosattest of -verslag uploade
Verwijsbrief uploaden

4. Budget

5. Bijkomende informatie

bottom of page