top of page

Aanmeldingsformulier persoon met beperking

Ben je zelf een persoon met een beperking en wil je thuisbegeleiding aanvragen? Dat kan via onderstaand aanmeldingsformulier.

Gelieve je rijksregisternummer bij de hand te houden.

Let op: met deze aanmelding sta je nog niet op de wachtlijst.
Pas als al je gegevens volledig zijn of na vraagverduidelijking, ontvang je een bevestiging via mail.

1. Uw gegevens

2. Gegevens sociaal contact

Heeft u een sociaal contactpersoon en mogen we hem/haar contacteren? Vul dan onderstaande gegevens in.

3. Doelgroepbepaling en hulpvragen

Diagnosattest of -verslag uploade
Verwijsbrief uploaden

4. Budget

5. Bijkomende informatie

Bedankt voor uw aanmelding. We verwerken uw gegevens zo snel mogelijk. U ontvangt binnenkort een bevestigingsmail van de aanmelding.

bottom of page