top of page
  • Facebook
  • Instagram
  • Youtube

Aanmeldingsformulier voor Residentie Vijverplein

Interesse in wonen bij Residentie Vijverplein in Zutendaal? Vul dan onderstaand aanmeldingsformulier in. We nemen zo snel mogelijk contact met je op.

​

Gelieve je rijksregisternummer bij de hand te houden.

​

Let op: met deze aanmelding sta je nog niet op de wachtlijst.

1. Cliëntgegevens

2. Sociaal netwerk

is er een sociaal contactpersoon betrokken en mogen we hem/haar contacteren? Vul dan onderstaande gegevens in.

3. Professioneel netwerk

Is er een professioneel netwerk betrokken, zoals een huisarts, psychiater, thuisbegeleider, auticoach? Selecteer eerst een optie  hieronder en vul daarna de contactgegevens in.

4. Beeld

5. Financiële situatie

6. Bijkomende informatie

bottom of page