Aanmeldingsformulier voor Residentie Vijverplein

Interesse in wonen bij Residentie Vijverplein in Zutendaal? Vul dan onderstaand aanmeldingsformulier in. We nemen zo snel mogelijk contact met je op.

Gelieve je rijksregisternummer bij de hand te houden.

Let op: met deze aanmelding sta je nog niet op de wachtlijst.

1. Cliëntgegevens

Voornaam

Geboortedatum

Achternaam

Rijksregisternummer

Telefoon- of GSM-nummer

Gemeente

Straat

E-mailadres

Postcode

Huisnummer

Bus/toevoeging

2. Sociaal netwerk

is er een sociaal contactpersoon betrokken en mogen we hem/haar contacteren? Vul dan onderstaande gegevens in.

Voornaam sociaal contact

Telefoon- of GSM-nummer sociaal contact

Relatie indien andere

Achternaam sociaal contact

E-mailadres sociaal contact

3. Professioneel netwerk

Is er een professioneel netwerk betrokken, zoals een huisarts, psychiater, thuisbegeleider, auticoach? Selecteer eerst een optie hieronder en vul daarna de contactgegevens in.

Naam

Telefoon- of GSM-nummer

Naam

Telefoon- of GSM-nummer

Naam

Telefoon- of GSM-nummer

4. Beeld

Diagnose

Eventueel bijkomende beperkingen?

Is er een daginvulling? Zo ja, wat?

5. Financiële situatie

Wat is de budgethoogte?

Extra informatie over budget

6. Bijkomende informatie

Heeft u belangrijke/bijkomende informatie of vragen? Geef ze hieronder door.

Ik ga ermee akkoord dat mijn gegevens gebruikt worden binnen netwerk van Stijn vzw. De gegevens worden niet doorgegeven aan derden zonder uw toestemming.

Ik ben op de hoogte dat ik met deze aanmelding NIET op de wachtlijst sta. Uw gegevens worden eerst intern verwerkt.