Dagbesteding aanvragen

Ben jij op zoek naar een zinvolle daginvulling en spreekt dagbesteding in de horeca jou aan?

Met het onderstaand aanmeldingsformulier kan je dagbesteding aanvragen. We bekijken jouw vraag individueel en nemen zo snel mogelijk contact met je op.

1. Gegevens deelnemer

Voornaam

Geboortedatum

Achternaam

Rijksregisternummer

Telefoon/GSM-nummer

Gemeente

Straat

E-mailadres

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

2. Gegevens aanmelder

Voornaam aanmelder

Telefoon/GSM-nummer

Naam dienst

Achternaam aanmelder

E-mailadres

Functie

Relatie t.o.v. aangemelde cliënt

3. Handicapspecifieke gegevens

Omschrijf de problematiek (aard handicap of diagnose, sterktes en moeilijkheden, eventuele bijkomende problemen, …)

Is er reeds andere daginvulling aanwezig? (begeleid werk, vrijwilligerswerk, activiteitencentrum, dagbesteding,…)

Is er reeds andere hulpverlening betrokken? (thuisbegeleiding, auticoach, jobcoach, …)

Ik ga er mee akkoord dat mijn gegevens en/of de cliëntgegevens gebruikt en verwerkt worden binnen de werking van Wegwijs Stijn vzw. De gegevens worden niet doorgegeven aan derden zonder toestemming.

Ik ben op de hoogte dat de cliënt met deze aanmelding NIET op de wachtlijst(en) staat. De gegevens worden eerst intern verwerkt. Er wordt steeds contact opgenomen voor een intakegesprek.

Bedankt voor uw aanmelding. We verwerken uw gegevens zo snel mogelijk.

Dagbesteding aanvragen

1. Gegevens deelnemer

2. Gegevens aanmelder

3. Handicapspecifieke gegevens

CONTACT

ZORGAANBOD

MEER INFO

SCHRIJF JE IN VOOR DE NIEUWSBRIEF

ONDERSTEUNING
PROFESSIONELEN